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省医疗保障局关于进一步做好城乡居民大病保险有关工作的通知 (黔医保发 〔2019〕 29号)
黔医保发 〔2019〕 29号

  省医疗保障局关于进一步做好

  城乡居民大病保险有关工作的通知


  黔医保发〔2019〕29号

  

各市(州)医疗保障局,贵安新区社会事务管理局、住房公积金和社会保障服务中心,仁怀市、威宁县医保局:

  为贯彻落实2019年《政府工作报告》有关决策部署,进一步推进我省城乡居民大病保险制度完善与发展,根据《国家医保局  财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)的有关规定,就进一步做好大病保险工作有关事项通知如下:

  一、整合完善城乡居民大病保险制度

  加快推进整合城镇居民大病保险和新农合大病保险制度,在2019年底前建立全面覆盖城镇居民和农村居民的统一的城乡居民大病保险制度,并按统一筹资待遇政策、统一经办服务、统一联网结算的要求,加快建立公平、可持续和高质量发展的城乡居民大病保险制度。

  二、提高大病保险筹资标准

  随着城乡居民大病保险保障水平提高,适当提高大病保险筹资标准。2019年城乡居民医疗保险人均财政补助标准新增30元的一半用于提高大病保险保障能力,大病保险人均筹资标准在2018年的基础上增加15元(大病保险筹资标准原则上不低于当年人均筹资总额的5%)。具体标准由各统筹地区根据基金收支运行情况等因素确定。

  三、加快全面实施市级统筹

  城乡居民大病保险严格实行市级统筹,按市州级基金统收统支的要求,规范大病保险基金的筹集、管理和使用,统一报销政策、统一组织实施,提高基金使用效率,增强大病保险基金抗风险能力。

  四、提高并统一待遇保障水平

  统一市(州)范围内城乡居民大病保险起付线、分段报销比例及封顶线等待遇保障政策。大病保险合规自付医疗费用实行年度累计,一个自然年度内参保人员只扣除一次大病保险起付线;2019年,起付标准原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定,现有政策已低于50%的,可不作调整。对参保人员年度内个人负担的合规医疗费用累计超过起付线以上的部分分段报销比例最低档从50%提高到60%,各地应再根据实际情况调整优化本地大病保险分段报销比例。

  五、加大贫困人口支付倾斜力度

  加大对建档立卡贫困人口的大病保险支付倾斜力度,起付线在普通参保居民基础上降低50%,报销比例提高5个百分点,取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线,进一步减轻大病患者、贫困人口医疗负担。

  六、规范招投标管理及完善风险分担机制

  城乡居民大病保险原则上委托商业保险机构承办,上一轮委托经办合同已到期或将要到期的,应按有关规定及时开始下一轮招投标工作,并将并轨实施的城乡居民大病保险作为承保对象整体委托商业保险机构经办。

  医保部门和商业保险机构双方通过平等协商完善风险分担机制,商业保险机构承办大病保险出现超过合同约定的结余必须全部返还医保部门;如因医保政策调整等政策性原因导致商业保险机构亏损的,由医保基金和商业保险机构合理分担,具体分摊比例在保险合同中约定,并适当调整次年筹资标准;若因商业保险机构经营不善、未严格执行合同和国家相关政策导致亏损的,亏损部分由商业保险机构承担。

  七、优化大病保险经办管理服务

  完善对商业保险机构的考核机制,建立健全以保障水平和参保人满意度为核心的考核评估体系,并督促商业保险机构提高服务管理效能,在规范诊疗行为、控制医疗费用、引导合理就医等方面发挥应有的作用。做好大病保险和城乡居民基本医保有效衔接,有效推进“一站式、一单清、一窗办理”的三个一经办服务模式。

  八、加强制度运行监管

  各地要通过稽核审查、信息系统、日常监管和建立投诉举报受理渠道等多种方式对承办大病保险的商业保险机构进行监督,定期开展运行监测分析,督促商业保险机构按合同履行服务,维护参保人员医保权益;督促商业保险机构依规、及时、足额向医疗机构支付医疗费用。

  加强医保部门与商业保险机构之间的信息共享,提升运行数据统计分析质量,由商业保险机构定期向医保部门报送大病保险数据及运行分析报告;规范数据使用,切实做好和维护好参保人员的待遇保障和信息安全工作。

  九、强化组织实施、确保完成工作任务

  (一)各地要依据本地区经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用情况、医保基金运行情况以及大病保险保障水平等因素,在充分考虑制度可持续性和政策延续性的基础上,科学细致做好资金测算,合理确定大病保险的筹资标准和待遇保障水平。

  (二)各地要制定工作计划,明确工作进度,加快调整完善政策,于2019年8月底前协商调整大病保险承办委托合同,于2019年底前按照最新筹资标准完成资金拨付,确保政策、资金、服务落实到位。各地大病保险筹资和待遇政策调整后应报送省医疗保障局。

  (三)各地要结合实际,按有利于参保人员的原则,做好政策调整时间节点前后的待遇衔接,确保2019年度大病保险新政策惠及参保人员。需要进行追溯报销的统筹地区,要与商业保险机构、医保信息系统开发商协调配合,共同确定追溯报销的工作方案。

  (四)对因政策调整可能导致的其他问题,各地要做好风险评估和应急预案,加强政策宣传引导,合理引导群众预期,确保大病保险制度稳健运行。

  贵州省医疗保障局

  2019年5月31日